MATAHARIKU

Sabtu, 29 Desember 2018

CONTOH Lampiran III: PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

BERKELANJUTAN Nomor : 03/V/PB/2010

Nomor : 14 Tahun 2010

Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................................................................

NIP : ........................................................................................

NUPTK : ........................................................................................

Pangkat/Golongan Ruang/TMT : ........................................................................................

Jabatan : ........................................................................................

Unit Kerja : ........................................................................................

Menyatakan bahwa,

Nama : ........................................................................................

NIP : ........................................................................................

NUPTK : ........................................................................................

Pangkat/Golongan Ruang/TMT : ........................................................................................

Jabatan : ........................................................................................

Unit Kerja : ........................................................................................

Telah melaksanakan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut:

No	Uraian Kegiatan	Tanggal	Satuan Hasil	Jumlah Volume Kegiatan	Angka Kredit	Jumlah Angka Kredit	Keterangan/ Bukti Fisik
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Melaksanakan Pengembangan Diri a. b. c. dst
Jumlah
2.	Melaksanakan Publikasi Ilmiah a. b. c. dst
Jumlah
3.	Melaksanakan Karya Inovatif a. b. c. dst
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

......................................................

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Nama Jelas

NIP.

SYARAT NAIK PANGKAT GURU

LEMBAR KOREKSI PENERIMAAN BERKAS DUPAK JABATAN GURU TAHUN 2018

Nama : ...............................................................

Nomor HP : ...............................................................

NIP : ...............................................................

Golongan : ...............................................................

Unit Kerja : ...............................................................

No	NAMA BERKAS	Rangkap	Ada	Tidak Ada	KET
1	Surat Pengantar
2	Foto Copy Karpeg Lama
3	Foto Copy PAK terakhir
4	Foto Copy SK terakhir
5	Foto Copy SK Mutasi
6	Foto Copy SK Awal (jika pertama naik pangkat)
7	Foto Copy SK 80 %
8	Foto Copy Ijazah S₁ dan Ijazah Terakhir
9	Foto Copy Akta Mengajar yang Terakhir
10	Foto Copy Transkrip Nilai Ijazah S₁ dan Terakhir
11	Foto Copy PPK dan SKP tahun 2015
12	Foto Copy PPK dan SKP tahun 2016
13	DUPAK Baru (> 30 Juni 2011)
14	Lampiran 1 C (Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru)
15	Lampiran 1 D (Format Perhitungan PAK Guru MaPel)
16	Lampiran 2 C (Rekap Hasil PK Guru BK)
17	Lampiran 2 D (Format Perhitungan PAK Guru BK)
18	Lampiran II (Surat Pernyataan Melakukan PKB)
19	Lampiran III (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
20	Lampiran IV (Surat Pernyataan Melakukan Penunjang)
21	DUPAK Lama (< 30 Juni 2011)
22	Lampiran VII (Surat Keputusan Tugas KepSek)
23	Lampiran I (Surat Keputusan Pembagian Mengajar)
24	Foto Copy Sertifikat yang sesuai bidang tugas dari SK
25	Publikasi Ilmiah/Karya Invatif (PTK/PTS, KTI, TI, Majalah, Buku dll)
	Gol III b ke III c dengan AK=4 atau 1 PTK yg di Seminar
	Gol III c ke III d dengan AK = 6 atau 1 PTK + 1 Jurnal
	Gol III d ke IV a dengan AK = 8 atau 2 PTK
	Gol IV a ke IV b dengan AK = 12 atau 3 PTK + Jurnal
26	Laporan Hasil Seminar (Wajib 1 Laporan jika IVa ke IVb
27	Laporan Pengembangan Diri
	Gol III a ke III b dengan AK = 3
	Gol III b ke III c dengan AK = 3
	Gol III c ke III d dengan AK = 3
	Gol III d ke IV a dengan AK = 4
	Gol IV a ke IV b dengan AK = 4

Catatan: 1. Berkas dikembalikan karena tidak memenuhi syarat *) Jakarta, ...... April 2018

2. Berkas diterima *) untuk dilengkapi Petugas,

3. Lengkapi kekurangan sampai dengan tanggal .....

*) coret yang tidak perlu (........................)