CONTOH Lampiran III: PERATURAN
BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN Nomor :
03/V/PB/2010
Nomor : 14
Tahun 2010
Tanggal : 6
Mei 2010
SURAT
PERNYATAAN
MELAKUKAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
Pangkat/Golongan
Ruang/TMT : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Unit Kerja : ........................................................................................
Menyatakan bahwa,
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
Pangkat/Golongan
Ruang/TMT : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Unit Kerja : ........................................................................................
Telah melaksanakan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan sebagai berikut:
No
|
Uraian Kegiatan
|
Tanggal
|
Satuan Hasil
|
Jumlah Volume Kegiatan
|
Angka Kredit
|
Jumlah Angka Kredit
|
Keterangan/ Bukti Fisik
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
Melaksanakan Pengembangan Diri
a.
b.
c. dst
|
||||||
Jumlah
|
|||||||
2.
|
Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a.
b.
c. dst
|
||||||
Jumlah
|
|||||||
3.
|
Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
c. dst
|
||||||
Jumlah
|
|||||||
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti
fisik untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.
......................................................
Kepala
Sekolah/Pengawas Sekolah
Nama
Jelas
NIP.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar