CONTOH : LAMPIRAN
IV : PERATURAN
BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan
ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan
ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
|
No
|
Uraian Kegiatan |
Tanggal
|
Satuan Hasil
|
Jumlah
Volume Kegiatan
|
Angka
Kredit
|
Jumlah
Angka
Kredit
|
Keterangan/
bukti fisik
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dst.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan
bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., .........................
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
................................................
NIP
Tidak ada komentar:
Posting Komentar